Klassische Kronenpräparationen sind sehr invasiv, Präparationen für die Versorgung mit Verblendkronen noch invasiver. Bei beiden Restaurationsformen droht das Risiko eines Vitalitätsverlustes der Pulpa. Minimalinvasiver lässt sich dagegen mit Okklusionsonlays arbeiten. Wie unterscheiden sie sich von herkömmlichen Teilkronen? Halten diese auch bei extrem dünnen Keramikschichten im Okklusionsbereich? Wann sind sie indiziert, wann kontraindiziert? Wie hoch ist der Aufwand? Und wann sind herkömmliche Kronen oder Kompositrestauration die bessere Wahl? Show Was läuft bei Okklusionsonlays anders als bei Teilkronen und Kronen? Zahnsubstanz mit Okklusionsonlays retten? Was genau heißt das in der Praxis? Bei welchen Indikationen plädieren Sie für diese minimalinvasive Alternative? Okklusionsonlays sind sehr dünn, das schürt bei so manchem Anwender die Sorge, sie seien instabil. Was ist da dran? Ahlers: Und 1 mm im Kaulast tragenden Bereich ist keineswegs „hauchdünn“. In der Praxis ist dies übrigens weniger kritisch, weil Okklusionsonlays in der Regel Kauflächen restaurieren, von denen in erheblichem Maße Zahnhartsubstanz verloren gegangen ist. Die Behandlung mit Okklusionsonlays zielt dabei auf die Wiederherstellung der Zahnkonturen und der vertikalen Dimension ab. Infolge des vorangegangenen Substanzverlustes bedarf es für die Präparation lediglich der geeigneten Konturierung des Zahns, um haltbare Restaurationen zu ermöglichen. In diesen Fällen muss der Zahnarzt demnach nicht 1 mm Zahnhartsubstanz entfernen, um 1 mm dicke Okklusionsonlays eingliedern zu können. Im Vergleich dazu liegt die Indikation von Teilkronen und Kronen primär in der Behandlung von Folgeschäden der Karies mit tiefen approximalen und/oder weit nach zervikal reichenden orovestibulären Defekten. Dünner als 1 mm sollten die Okklusionsonlays aus Lithiumdisilikat demnach nicht sein? Wie steht es mit der Haltbarkeit im Okklusionsbereich? Was schränkt dann die Haltbarkeit ein?Was schränkt die Haltbarkeit ein? Frau Meier, wie finden die Zahnärzte die neue Technik? Welches Feedback erhalten Sie? Wie reagieren Sie als Hersteller? Was kann schiefgehen? Gibt es zum Beispiel klare Kontraindikationen? Ahlers: Das heißt Vermeidung übermäßigen Genusses saurer Nahrung, vor allem saurer Flüssigkeiten. Der Mensch ist nicht dafür gemacht, den ganzen Tag Softdrinks (oder Zitronensaft) mit einem pH-Wert von 2–3 zu trinken. Kontraindikationen sind zudem fortbestehende Bulimie sowie gastroösophagealer Reflux. In diesen Fällen sind dann eher Vollkronen indiziert. Kontraindikationen für jede Behandlung mit adhäsiv befestigten keramischen Restaurationen sind zudem Einschränkungen in der Mundhygiene, weil die Kompositklebefuge empfindlich auf Säureeinflüsse reagiert. Edelhoff: Die meisten Hersteller geben für LS2 und vergleichbare Glaskeramiken auch Bruxismus als Kontraindikation an. Diese Einschätzung kann ich dieser Form nicht teilen. Ahlers: Das sehe ich auch so, denn für den Zahnarzt ist fortdauernde Bruxismusaktivität schwer einschätzbar. Allein die Existenz von Schlifffacetten beweist nicht, dass Bruxismus noch andauert. Patienten können nach Phasen starker bruxistischer Aktivität auch wieder normal „funktionieren“. Und umgekehrt kann sich Bruxismus auch nach der Eingliederung von Restaurationen entwickeln. Bruxismus als Kontraindikation anzugeben entlastet daher den Hersteller der Keramik von Risiken und verlagert diese auf den Zahnarzt. Die sachgerechte Lösung wäre es, dass die Hersteller bei Bruxismus eine eingeschränkte Indikation deklarieren und in dem Fall nicht für die Haltbarkeit haften, aber auch keine Kontraindikation aussprechen. Bruxismus als Risiko: Was gilt es dabei generell zu beachten? Ahlers: Die einschlägige Leitlinie Vollkeramikrestaurationen (S3) stellt fest, dass eine Behandlung beispielsweise mit monolithischen Restaurationen aus Lithiumdisilikatkeramik durchaus erfolgen kann, wenn der Patient über die erhöhte Verlustrate bei Bruxismus informiert ist und der spätere Schutz der Restaurationen mit einer nachts zu tragenden Okklusionsschiene empfohlen wird. Für den Einsatz glaskeramischer Restaurationen aus monolithischem Lithiumdisilikat spricht zudem aus meiner Sicht, dass dessen Verschleißverhalten weitgehend schmelzidentisch ist. Das Material „stört“ also nicht im Kauorgan, verhindert aber die sonst nach Verlust der Schmelzbedeckung eintretende Progression des Zahnverschleißes. Hintergrund: Patienten mit Biokorrosion verlieren – gerade bei pathologischem Zahnverschleiß und freiliegendem Dentin – ohne die Okklusionsonlays viel schneller Zahnhartstubstanz. Gegen noch härtere Materialien spricht aus meiner Sicht, dass die eingeleiteten Kräfte sonst in den empfindlicheren Zahnhalteapparat abgeleitet werden. Frau Prof. Gierthmühlen, Universität Düsseldorf, konnte in ihrer Freiburger Zeit nachweisen, dass bei Überschreiten der Belastungsgrenze dünnschichtige okklusale Keramikrestaurationen innerhalb der Restaurationen frakturieren; die darunterliegenden Zähne bleiben intakt. Im Vergleich dazu verläuft bei dickeren Schichtstärken der Glaskeramik die Frakturlinie durch den Zahn mit dem Risiko des Totalverlusts des darunterliegenden Zahns. Aus Sicht des Zahnerhalts spricht also viel dafür, eher mit dünneren Restaurationen aus Lithiumdisilikat zu arbeiten und im Zweifel nach überkritischer Belastung eher die Restauration zu ersetzen als den Zahn. Unterschiede bei der PräparationKommen wir zur Präparation von Okklusionsonlays. Was läuft dabei anders als bei Teilkronen und Kronen? Ahlers: Ich sehe es auch so: Herkömm‧liche zahnärztliche Präparationsinstrumente sind für Restaurationen mittels Metalllegierungen entwickelt worden. Mit dem Übergang zu keramischen Restaurationen wurden diese insoweit verändert, als scharfkantige konische oder zylindrische Schleifer an den Übergängen abgerundet wurden. Für die Präparation von Okklusionsonlays ist es aber sinnvoll, von vornherein weniger invasiv und im Kauflächenbereich „runder“ zu präparieren. Daher sollten dafür spezielle Präparationsinstrumente eingesetzt werden. Voraussetzung ist ein entsprechendes Präparationskonzept (siehe Kasten II, Präparationskonzept). Eine Herausforderung an die Industrie! Welche Kriterien waren Ihnen bei der Instrumentenentwicklung wichtig? Noch weniger invasiv als Okklusionsonlays dürften Kompositrestaurationen sein … Wann sind sie den Okklusionsonlays vorzuziehen? Was sind die Unterschiede? Edelhoff: Man kann es vielleicht auf folgende Punkte herunterbrechen:
Ahlers: Ich sehe das etwas kritischer. Was Sie mit Ihrer Frage vermutlich meinen, ist, dass die Präparation für Kompositrestaurationen noch schonender erfolgen kann? Ist das nicht so? Bei ausreichenden Schichtstärken hingegen halten Restaurationen aus Lithiumdisilikat besser. So ergibt sich aus den Daten unserer klinischen Langzeitstudie mit okklusionsbedeckenden Repositionsonlays aus LS2 im Vergleich zu gleich starken Restaurationen aus Kunststoffen, dass die Repositionsonlays aus Lithiumdisilikat deutlich besser halten. Abgesehen von den Schichtstärken und Materialeigenschaften wirken sich zudem die Umstände der Behandlung im direkten oder indirekten Verfahren auf die Ergebnisse aus. So hat die Arbeitsgruppe der Universität Zürich ein direktes Verfahren zur intraoralen Rekonstruktion von Kauflächen mittels Kompositen beschrieben. Allerdings erfordert der Weg zu direkten Restauration in diesem Fall einen indirekten Zwischenschritt in Form eines Wax-ups, das anschließend in eine Negativform überführt wird, als Grundlage der direkten Ausformung im Mund. Bei diesem Vorgehen weicht die spätere Form nach Ausarbeitung und Politur aber fast immer leicht von der Planung ab, so dass bei bimaxillären Restaurationen nach der Behandlung eines Kiefers für den zweiten Kiefer ein erneutes Wax-up erforderlich wird. Gleichmäßige Kontakte kann man damit am Ende erreichen; bei instabiler Kieferposition und/oder Gelenkstellung hingegen ist eine kontrollierte Einstellung der Kieferposition so nicht zu erreichen. Das direkte Verfahren eignet sich daher nur für Patienten mit stabiler Kieferposition und Gelenkstellung. Konsequenz: Neben der Schichtstärke und den Materialeigenschaften hängt das Ergebnis auch von den Umständen der Verarbeitung ab. Apropos Verarbeitung: Es gibt auch CAD/CAM-gefertigte Kompositokklusionsonlays. Was halten Sie davon? Angesichts der erörterten Vorteile sollten sich Okklusions‧onlays stärker durchsetzen als bislang. Wie schätzen Sie die Akzeptanz heute und in fünf Jahren ein? Ahlers: Zudem verändern sich nach den Ergebnissen der fünften Mundgesundheitsstudie die Prävalenzen der verschiedenen Erkrankungen. Kurz zusammengefasst, geht die Karies erfreulicherweise zurück, was eine enorme Leistung der deutschen Zahnmedizin darstellt. Zugleich nehmen allerdings Zahnhartsubstanzschäden zu, die durch Biokorrosionen und Attritionen verursacht sind. Diese Defekte haben wir in der Form oder Häufigkeit in der Vergangenheit nicht gesehen, und sie bedürfen einer speziell darauf zugeschnittenen, möglichst wenig invasiven Behandlung. Genau dafür sind Okklusionsonlays entwickelt worden. Insofern gehe ich davon aus, dass die Zahl entsprechender Restaurationen in Zukunft zunimmt, zulasten klassischer Teilkronen und Kronen. Wie überzeugen Sie Ihre Kollegen bzw. Kunden? Die KostenKommen wir zu den Kosten. Also wird es für die Patienten nicht günstiger? Wichtig und häufig unzureichend berücksichtigt ist das nachfolgende Recall. Wie in der Parodontologie gilt es, die betreffenden Patienten auf Dauer in einem klinischen Monitoring zu halten um sicherzustellen, dass kleinere Schäden an entsprechenden Restaurationen sofort intraoral repariert werden. Zudem müssen wir abfragen, ob die Okklusionsschienen zum Schutz der entsprechenden Restaurationen regelmäßig getragen werde,n und prüfen, ob die Schienen ihre klinische Funktion weiterhin erfüllen. Dazu gehört auch, regelmäßig zu kontrollieren, ob Okklusionsschienen ungleichmäßig abgenutzt sind und ob sie klinisch eine veränderte Kieferposition einstellen; dies ist dann an der Okklusionsschiene zu korrigieren. Betrifft es erst die Keramik ist es dafür zu spät. Wird bei Okklusionsonlays die Farbwahl nicht komplizierter? Und spielt das Labor da mit? Ahlers: Es wird entsprechend vor der Präparation die Zahnfarbe ermittelt und anschließend nach der Präparation zusätzlich die Stumpffarbe bestimmt. Aus der Kombination beider Farbtöne ermittelt der Zahntechniker den entsprechenden Farbton und Transparenzgrad des verwendeten Keramikrohlings. In der Regel ist die Farbadaptation dieser Restaurationen exzellent. Bei der Einprobe prüfen wir zunächst mit entsprechenden TryIn-Pasten, um ggf. durch Anpassung des verwendeten Befestigungskomposits die Farbwirkung nachzujustieren. Meier: Manchmal wir es schon schwierig. Wir hören dann: „Meinem Zahntechniker möchte ich den Farbverlauf im sichtbaren Bereich nicht zumuten. Das Resultat wäre ein unschöner Übergang, es gäbe bestimmt einen Farbbruch.“ Natürlich stehen Praxis und Labor vor einer Herausforderung. Doch im Sinne einer minimalinvasiven Zahnheilkunde sollte diese Herausforderung gemeinsam angenommen werden – daran darf Innovation nicht scheitern! Okklusionsonlays retten schlichtweg Zahnsubstanz. Noch hat sich die Verwendung von Okklusionsonlays in der Praxis nicht durchgesetzt. Was kann helfen? Ahlers: Ich schließe mich an. Mit den veränderten Schadensformen und -häufigkeiten entsteht auch der Bedarf an veränderten Behandlungen. Insofern ist es sinnvoll, wenn die Zahnärzte sich diesbezüglich fortbilden, um zeitgemäße Behandlungsangebote zu machen. Da die Patienten ein immer höheres Lebensalter erreichen, ist es aus meiner Sicht sinnvoll, restaurative Behandlungen so wenig invasiv wie möglich zu gestalten. Das Okklusionsonlay wird in dieser Hinsicht einen festen Platz in der restaurativen Zahnheilkunde erhalten. In der Zahnärztekammer Hamburg haben wir daher bereits entsprechende Kursangebote mit praktischen Übungen geschaffen. Diese werden sehr gut angenommen. Was erhoffen Sie sich von der Wissenschaft? Ahlers: Der Aufwand für klinische Forschung in dem Bereich geht weit über den Vergleich der Wirksamkeit von Medikament A oder Medikament B hinaus. Trotzdem erwarten die Verkehrskreise Untersuchungen nach diesem Standard, also kontrollierte randomisierte und verblindete Studien. Davon haben wir viel zu wenig. Das liegt aber in erster Linie daran, dass es so aufwendig und teuer ist, sie durchzuführen, und dass man dafür erfahrene Spezialisten braucht, damit nicht individuelle Qualifikationseinschränkungen das Ergebnis bestimmen. Dafür bieten sich Kooperationen von Kliniken mit spezialisierten Praxen an, zumal dort die notwendigen langen Beobachtungszeiten leichter realisiert werden können. Unsere Hamburger Langzeitstudie wird zum Beispiel durch Prof. Jakstat an der Universität Leipzig biometrisch betreut und ausgewertet. Zudem wäre es wünschenswert, die Forschung zu den Ursachen von Bruxismus zu stärken, denn mit den Okklusionsonlays behandeln wir die Folgen von Bruxismus und Erosionen. Wie kann die Industrie unterstützen? Ahlers: Ich wünsche mir restaurative Werkstoffe, die erst nach der klinischen Erprobung mit ausreichend langer Beobachtungsdauer auf den Markt kommen – wie bei Medikamenten. Wenn dies nicht eingehalten wird, wird die EU durchsetzen, dass Medizinprodukte künftig wie Arzneimittel zuzulassen sind. Das ist nicht in unser aller Interesse. Von der Politik wünsche ich mir, dass sie die deutliche und verständliche Kennzeichnung saurer Getränke auf der Verpackung vorschreibt. Es kann nicht sein, dass der Brennwert der Produkte deklariert werden muss, der „Ätzwert“ aber nicht. Verbraucher sollten diese Information erhalten. Meier: Mit dem Okklusionsonlayset ist Komet einen großen, wichtigen Schritt gegangen. Welche große Bedeutung die Technik für unser Unternehmen hat, zeigten wir, indem wir im Sommer 2017 die Schallspitzen SFM6 und SFD6 gleich nachlegten. Sie werden zum Glätten und Finieren der Approximalflächen eingesetzt und liefern absolut glatte Ergebnisse – im Gegensatz zu dünnen, rotierenden Instrumenten, die dazu neigen, „Girlanden“ zu erzeugen. SFM6 und SFD6 sind zudem so konstruiert, dass der Nachbarzahn bei der Präparation nicht verletzt werden kann. Sie sind längsseitig halbiert und nur einseitig diamantiert. Wir nennen sie liebevoll unser „Approximalschwert“. Gemeinsam mit dem OccluShaper können sie übrigens auch im Rahmen der Kronenstumpfpräpara‧tion eingesetzt werden und auch die Abläufe vereinfachen und das Ergebnis sicherer machen. Die Anforderungen an die Zukunft? Wir müssen mit der Zeit gehen. Alle Welt redet von Digitalisierung, in allen Lebenslagen ein großes Schlagwort. Der Fortschritt zeigt sich dabei oft im Kleinen. So lassen sich Okklusionsonlays bei der digitalen intraoralen Abformung sicherer scannen als weiter nach zervikal reichende Präparationen. Was an anderer Stelle für die Zahnmedizin kommt, wird sich herausstellen. Aber sicher ist, als führender Hersteller wollen wir dabei sein, Entwicklungen mitgestalten, mit schlauen Instrumenten zur Stelle sein, um neue Prozesse oder Materialien zu unterstützen. Was ist besser Krone oder Teilkrone?Der Hauptvorteil einer Teilkrone besteht daraus, dass NUR die erkrankte Zahnsubstanz abgetragen werden muss. Bei einer Vollkrone muss der gesamte Zahn zu einem Stumpf beschliffen werden, egal wie viel gesunde Zahnsubstanz dabei geopfert wird.
Wann Krone wann Teilkrone?In der Regel setzt der Arzt eine Teilkrone ein, wenn der Verlust der Zahnsubstanz die Versorgung mit einer Füllung oder einem Inlay unmöglich macht, aber die Schäden dennoch zu geringfügig für eine Vollkrone sind. Dies trifft zum Beispiel auf einseitige Entkalkungen zu, bei denen nicht der ganze Zahn betroffen ist.
Was ist teurer vollkrone oder Teilkrone?Die Kosten für eine Teilkrone liegen in der Regel etwas über denen für eine Vollkrone. Das liegt daran, dass Zahnaufbau und weitere Behandlungsschritte zum Erhalt möglichst viel natürlicher Zahnsubstanz einen höheren Aufwand für den Zahnarzt bedeuten.
Ist eine Teilkrone sinnvoll?Teilkronen können nicht in allen Fällen als Zahnersatz verwendet werden. Zähne, die mit einer Teilkrone versehen wurden, müssen über kurz oder lang mit einer Vollkrone versorgt werden. Dennoch ist der Einsatz von Teilkronen sinnvoll, denn dadurch kann gesunde Zahnsubstanz erhalten werden.
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